ВНЧС: лечение и всё, что за ним стоит

Сустав простыми словами

Поставьте палец перед каждым ухом и откройте рот. То, что движется под подушечкой пальца, — височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС): место, где нижняя челюсть встречается с височной костью черепа. Суставов два, по одному с каждой стороны, и среди суставов тела они необычны по двум причинам. Во-первых, каждый сустав и вращается, и скользит: челюсть сначала открывается как на петле, а затем округлая головка нижней челюсти — мыщелок — выскальзывает вперёд и вниз из своей ямки. Во-вторых, оба сустава соединены одной костью и никогда не работают поодиночке. Каждое открывание, каждое жевательное движение, каждый глоток, каждое слово и каждый вдох двигают оба сустава как одно целое.

Между мыщелком и ямкой лежит небольшой диск из волокнистого хряща. Это и подушка, и прокладка, и направляющая: он не даёт кости тереться о кость и едет вместе с мыщелком, когда тот скользит. Связки держат диск на месте, мышцы двигают всю конструкцию. Мышцы, закрывающие челюсть, — прежде всего жевательная мышца у угла челюсти и височная мышца у виска — одни из самых сильных в теле для своего размера. Мышцы, которые открывают челюсть и удерживают её, проходят под подбородком и вниз по шее. Нервы, обслуживающие эти мышцы, обслуживают и шею, и уши, и лицо — поэтому неполадки здесь ощущаются в стольких местах.

Зубы — последняя часть системы и та, которая решает, где всё останавливается. Когда мышцы закрывают челюсть, зубы смыкаются, и место их смыкания фиксирует положение, в котором мыщелки и диски приходят в покой. Измените зубы — и положение покоя суставов изменится вместе с ними. В этом вся причина, почему стоматолог участвует в проблеме, которая иначе выглядит ортопедической.

Что ломается

Дисфункции ВНЧС — это медицинские и стоматологические состояния челюстных суставов, жевательных мышц и окружающих тканей. Доктор Чан начинает собственное объяснение с этого описания, взятого у Национальных институтов здоровья США, и мы сохраняем его, потому что оно делает важный акцент: это семейство состояний, а не одна болезнь, и у человека могут быть неполадки в суставе, в мышцах или в том и другом.

В суставе диск может соскользнуть вперёд с мыщелка. Если при открывании рта он возвращается на место, вы слышите щелчок. Если нет, челюсть может заклинивать или блокироваться, и открывание становится коротким. Суставные поверхности могут изнашиваться и становиться артрозными — от возраста, от травмы или от многолетней нагрузки в неправильном положении. Реже причиной оказывается перелом, инфекция или новообразование — ещё одна причина, почему осмотр врача должен быть первым.

В мышцах жевательные мышцы могут уйти в длительное болезненное сокращение. Мышца, которая неделями держится в напряжении, обзаводится болезненными узлами и ноет в покое; она же отражает боль в места, далёкие от самого узла, поэтому напряжённая жевательная мышца ощущается как боль в ухе, а напряжённая височная — как головная боль. Такие мышечные проблемы иногда называют миофасциальной болью или даже фибромиалгией, когда они распространяются, а поскольку мышцы делят нервы с шеей и плечами, те могут присоединиться.

И в том, и в другом — самый частый случай. Смещённый диск заставляет мышцы охранять сустав; охраняющие мышцы тянут сустав ещё дальше из положения; челюсть закрывается по пути, к которому зубы уже не подходят, а зубы, стираясь и смещаясь, закрепляют всю эту конструкцию. Что было первым, к моменту, когда об этом кто-то спрашивает, часто уже невозможно сказать. Сказать можно, где система находится сейчас — и для этого нужны измерения из части 10.

Симптомы и почему они «гуляют»

Признаки варьируют от безболезненного щелчка до челюсти, которая не открывается. Одни случаи проходят сами за недели. Другие, по словам доктора Чана, съедают годы и деньги, пока человеку говорят, что это стресс или воображение. Список ниже длинный, потому что длинная сама болезнь. Ни у кого нет всего сразу; у многих есть три-четыре пункта из разных групп, и им никогда не говорили, что эти пункты связаны.

• Лицо и челюсть. Боль в суставе, в щеке или в виске. Боль при широком открывании или при жевании. Щелчки, хлопки или хруст. Челюсть, которая заклинивает, блокируется, уходит в сторону при открывании или открывается меньше, чем раньше. Усталые или ноющие жевательные мышцы по утрам.
• Зубы и прикус. Зубы, которые болят без кариеса. Прикус, который ощущается неправильным, неровным или как будто всё время меняется. Сжатие зубов днём, скрежет ночью, сколотые края, стёртые или чувствительные зубы.
• Голова. Головные боли в виске, во лбу или у основания черепа. Давление за глазами. Боль, которую называли мигренью или головной болью напряжения без ясной причины.
• Уши. Боль в ухе при нормальном осмотре уха. Звон, заложенность, изменение слуха, ощущение «забитости», похожее на синусит, но не синусит.
• Шея и осанка. Боль в шее и плечах, скованность шеи, голова, вынесенная вперёд относительно плеч, боль между лопатками, в некоторых случаях покалывание в пальцах.
• Остальное тело. Головокружение, нарушения зрения, плохой сон, а также усталость и подавленность, которые приходят с любой болью, которая не прекращается.

Симптомы «гуляют», потому что структуры делят нервы и потому что мышцы отражают боль. Смещённый диск не болит в ухе, а охраняющая его мышца — болит. Из-за таких закономерностей диагностические категории в этой области исторически строились на признаках, а не на причинах — об этом говорит технологическое заявление NIH, которое цитирует доктор Чан, — и поэтому один из цитируемых им клиницистов заметил, что почти все согласны с участием мышц головы и шеи, споря при этом о единственной причине.

Почему проблему так часто пропускают

Поскольку симптомы имитируют болезни уха, синусов, головные боли и неврологические расстройства, людей отправляют от одного специалиста к другому. Каждый осмотр нормален для своей специальности. После третьего-четвёртого нормального результата кто-то предполагает, что боль психологическая, и человек перестаёт спрашивать. Доктор Чан описывает этот маршрут подробно, и пациенты, которые доходят до нашего кабинета, обычно по нему прошли.

Масштаб проблемы немал. Цифра NIH, которую он приводит, — более десяти миллионов американцев — это осторожная оценка. Среди обращающихся за помощью, по его данным, около девяти из десяти — женщины от пубертата до менопаузы; он указывает на исследования Линды Лереш о гормонах и обращениях с болью в челюсти, Питера Уэйта о связи с пролапсом митрального клапана и Йенса Тюрпа о боли, выходящей за пределы челюсти, как на причины относиться к этой закономерности серьёзно, а не отмахиваться.

Вторая причина, по которой проблему пропускают, — обычный стоматологический осмотр короток: объём движений, звуки в суставе, взгляд на зубы, надавливание на мышцы и история боли, травм, привычек и прошлого лечения. Этот осмотр необходим, и мы его проводим. Но его недостаточно, потому что ничего из этого не измеряется, а неизмеренную проблему легко назвать нормой.

Третья причина — изобилие методов лечения. Доктор Чан насчитывает более сорока девяти различных методов, предлагаемых в стране при проблемах с ВНЧС, которые чаще выбираются по предпочтению врача, чем по доказательствам безопасности и пользы, и прямо говорит, что лечение может сделать человеку хуже. Мы согласны, и вывод, который мы из этого делаем, — в части 01: сначала врач, независимые мнения и ничего необратимого, пока обратимый этап этого не заслужил.

ВНЧС, TMD, CMD: как это называть

Пациенты говорят «ВНЧС». Исследователи говорят «TMD» — temporomandibular disorders, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Клиницисты использовали термины «краниомандибулярная дисфункция», «дисфункция височно-нижнечелюстного сустава», «миофасциальный болевой синдром», «краниофациальная дисфункция» и «скелетно-мышечная дисфункция», и различия здесь не только косметические. Каждое название определяет, что именно будут осматривать.

Для сложных случаев доктор Чан предпочитает длинное: скелетно-мышечная дисфункция головы и шеи, приводящая к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Порядок слов важен. Почти во всех трудных случаях, которые он видел, присутствуют мышечная боль и мышечный дисбаланс, и неполадки сустава — в той же мере их следствие, что и причина. В общении с учреждениями он идёт ещё дальше — краниомандибулярная, нейровазомускулярная и цервикальная дисфункция, — чтобы отношение черепа к челюсти, нервы, кровоснабжение, мышцы и шея были вписаны в диагноз и ни один из них нельзя было исключить из осмотра.

На этом сайте мы используем «ВНЧС» в заголовках, потому что именно это люди ищут, и «дисфункция ВНЧС» там, где важна точность. Как бы это ни называлось, описывается одно и то же: система суставов, дисков, кости, мышц, связок, сосудов, нервов, зубов и душевного состояния самого человека, созданная для работы как единое целое и теперь работающая против себя.

Как в этом участвуют прикус и мышцы

Вот нейромышечное объяснение механики, как его преподаёт доктор Чан. У жевательных мышц есть длина, при которой они наиболее расслаблены и эффективны. Если зубы смыкаются в положении, которое заставляет нижнюю челюсть закрываться слишком сильно, слишком далеко назад или со смещением в сторону, мышцы никогда не достигают этой длины. День за днём они работают в невыгодных условиях, а мышца, работающая в невыгодных условиях, устаёт, напрягается и в конце концов начинает болеть. Поскольку челюстные мышцы делят нервные пути с мышцами шеи и плеч, те могут последовать за ними, и боль уходит в голову, шею и спину. Позже приходят щелчки и хруст, потому что сустав нагружается в положении, для которого он не был создан.

Что загоняет прикус в такое положение? Список доктора Чана: потерянные зубы и смещение соседей вслед за ними; зубы, прорезавшиеся не в ряд; стираемость, укоротившая боковые зубы; скрежет ночью и сжатие днём; положение языка; мышечный дисбаланс; хроническое ротовое дыхание, часто из-за заблокированных дыхательных путей или аллергии, которое у растущего ребёнка меняет форму зубных дуг; артрит; травма. Осанка входит в список дважды: то, как голова сидит на шее, меняет, где висит нижняя челюсть, а то, как висит челюсть, меняет осанку головы.

Из этого следуют две вещи. Во-первых, некоторая степень такой дисфункции встречается часто и не требует лечения; к врачу приводят симптомы, и отсутствие симптомов — веская причина оставить прикус в покое. Во-вторых, когда симптомы есть, вопрос не в том, «плохой» ли прикус, а в том, где челюсть оказалась бы в покое, если бы мышцам дали расслабиться, и как далеко это от того места, где её сейчас держат зубы. Это измеримый вопрос, и в части 10 описано, как его измеряют.

Стресс находится внутри этой картины, а не снаружи. Сжатие зубов следует за стрессом, включая тот, которого мы не осознаём, и тот, который работает через сон, поэтому план иногда включает психологическую помощь, оценку сна или медицинское обследование. Осанка тоже внутри, поэтому план иногда включает физиотерапию. И дыхательные пути внутри, поэтому план иногда начинается с ЛОР-врача раньше любой стоматологии.

Когда боль длится годами

Доктор Чан публикует на своём сайте эссе ортодонта Терренса О’Шонесси о человеке с длительной болью, и мы пересказываем его аргумент здесь, потому что каждая семья, жившая с хронической болью в челюсти, его узнает.

Боль, которая длится, становится самостоятельной болезнью. С людьми в ней трудно находиться рядом, и поэтому врачи, семьи и даже их адвокаты склонны отодвигать их в сторону или выписывать рецепт, который заканчивает визит. Если боль в мягких тканях после травмы сохраняется через шесть месяцев, что-то меняется: переносимость боли падает, запускается петля раздражения и тревоги, которая может перейти в депрессию, симптомы начинают перемещаться по телу, и человек уходит из работы и отношений. Еда и сон становятся усилием. У лица и рта нет выходных: мы говорим, едим, глотаем и дышим ими, и поэтому больной челюстной сустав захватывает повседневную жизнь так, как больное колено не захватывает.

Острую боль, которая, как ожидается, пройдёт, человек способен выдержать психологически. Боль, которую, как он верит, никто не будет лечить, становится инвалидностью. Мышцы, сухожилия, связки и фасции могут болеть годами при каждой нагрузке, а в челюсти нагрузка — каждые несколько секунд.

Ничто из этого не значит, что боль воображаемая. Это значит обратное: у неё есть физический субстрат, который нагружается непрерывно, и чем дольше продолжается нагрузка, тем лучше нервная система её выучивает. Это значит также, что у лечения давнего случая два пациента — челюсть и человек, — и что измеримый прогресс у первого — лучшее известное нам лекарство для второго.

Две школы

Стоматологи расходятся во мнениях о том, где должна находиться челюсть при смыкании зубов, и честное руководство обязано об этом сказать.

Гнатология, более старая школа, рассматривает челюстные суставы как шарнир, вращающийся вокруг оси в ямке, и строит прикус в положении, называемом центральным соотношением, с мыщелками, посаженными вверх и назад. Её правила были выработаны начиная с 1930-х годов на механических артикуляторах, которые до сих пор стоят в каждой зуботехнической лаборатории; название доктор Чан приписывает Гарви Сталларду из Сан-Диего. Сам он годами практиковал именно так и говорит, что метод хорошо служит, когда суставы здоровы, а мышцы спокойны. Его критика в том, что гнатология считает физиологию мышц чем-то, что приспособится к тому, что диктует шарнир, — а в трудных случаях не приспосабливается.

Нейромышечная стоматология, идущая от Бернарда Янкельсона и продолженная Робертом Янкельсоном, начинает с другого конца. Она ищет положение, в котором мышцы находятся в покое, а суставы разгружены, и затем просит зубы удержать это положение. Суставы, мышцы и зубы должны быть стабильны вместе; стабильность одного, купленная за счёт другого, не держится. Там, где гнатология рассуждает от универсального шарнира, нейромышечная стоматология записывает конкретного человека: движение челюсти отслеживается по шести направлениям — вверх-вниз, вперёд-назад, в стороны, а также наклон, поворот и крен, — чтобы напряжённую траекторию закрывания можно было отделить от расслабленной и измерить разницу в миллиметрах.

Историческое замечание доктора Чана: функциональный взгляд большую часть двадцатого века оставался в тени, потому что никто не мог измерить то, что он утверждал, и именно электронные приборы, введённые Бернардом Янкельсоном около 1970 года, сделали его пригодным для клиники. Доктор Тетри учился в этой традиции у доктора Чана и практикует её. Мы также читаем более широкую литературу, включая позицию Национального института стоматологических и черепно-лицевых исследований (NIDCR) о том, что необратимые изменения прикуса не являются рутинным лечением дисфункции ВНЧС, и держим оба взгляда одинаково: нейромышечное положение находят и проверяют обратимыми средствами, а зубы меняют только тогда, когда проверка пройдена и есть собственная стоматологическая причина их менять.

Измерять, а не гадать

Когда симптомы меняются от недели к неделе, а прошлое лечение не помогло, догадки недостаточно. Девиз доктора Чана — компьютерная диагностика как ключ к успеху, и четыре записи ниже — это то, что он имеет в виду. Именно их можно добавить в Tetri’s Smile, когда осмотр этого требует. Каждая отвечает на свой вопрос, и ни одна не ставит диагноз сама по себе.

Запись движений челюсти (компьютерное сканирование нижней челюсти)

К нижним передним зубам крепится маленький магнит, а на голову надевается лёгкая рамка с датчиками. Система отслеживает движение челюсти с точностью около десятой доли миллиметра и показывает его в трёх плоскостях. По записи мы читаем межокклюзионное пространство покоя — небольшой промежуток между зубами, когда челюсть свободно висит; траекторию закрывания и то, прямая ли она или отклоняется; глотание; скорость и плавность открывания; смещён ли диск и вправляется ли он; и разницу между положением, которое навязывают зубы, и положением, которое выбрали бы мышцы. Одна из иллюстраций доктора Чана показывает болезненную траекторию закрывания примерно в 2,1 миллиметра от физиологической и более позднюю запись, где этот зазор исчез, а человеку комфортно.

Поверхностная электромиография (ЭМГ)

Наклеиваемые электроды записывают электрическую активность жевательных мышц: жевательной, передней и задней частей височной и двубрюшной под подбородком, с обеих сторон — всего восемь каналов. В покое здоровая мышца почти молчит; мышца с проблемой «гудит». При сжатии две стороны должны работать сбалансированно. ЭМГ отделяет боль, идущую изнутри сустава, от боли из окружающих мышц, показывает, действительно ли предложенное положение покоя успокаивает мышцы, и делает то, чего не могут пальцы: выражает это числом.

Сонография

Гарнитура над суставами их слушает. Здоровый сустав движется беззвучно; смещённый диск или шероховатая поверхность создают вибрацию, которую можно привязать к моменту открывания или закрывания, когда она возникает, и проанализировать по частоте. Практическая цель — знать состояние сустава до того, как на нём что-то строить, чтобы реставрации не делались поверх неустранённой помехи.

Низкочастотная ТЕНС

Чрескожная электронейростимуляция с очень низкой частотой — мягкий импульс примерно раз в секунду через накладки у уха — заставляет челюстные мышцы ритмично подёргиваться примерно в течение часа. Цель — расслабить мышцы, которые разучились расслабляться, чтобы челюсти можно было позволить найти свою ненапряжённую траекторию закрывания и записать её. ТЕНС в этом применении — способ достичь состояния покоя и проверить его по ЭМГ; это не тест и, сам по себе, не лечение.

Доктор Чан сообщает, что эти записывающие устройства признаны Советом по научным вопросам Американской стоматологической ассоциации вспомогательными средствами при ведении дисфункции ВНЧС и допущены FDA для этой цели, и ведёт список литературы из нескольких сотен работ об их физиологии, надёжности и применении. Этот список — на его сайте, ссылка в части 22. Мы говорим о них то же, что он, и то, что сказано на странице технологий этого сайта: они помогают нам задавать более точные вопросы, а ответы читаются вместе с историей, осмотром и снимками.

Снимки: что каждый из них видит

Снимок — это неподвижная картинка движущейся системы. Он отвечает на вопросы о форме, а не о функции, и каждый вид отвечает на свой вопрос.

• Обычные снимки и панорамный снимок недорого показывают кости и исключают грубую патологию. Это скрининг, а не исследование сустава.
• Томограммы режут сустав по слоям. Доктор Чан предпочитает корригированные томограммы — серию тонких срезов через мыщелок и ямку, которую можно повторять со временем, — для деформации, новообразования, артроза или старого перелома. Мягкие ткани они не показывают.
• КЛКТ, трёхмерный стоматологический снимок, показывает кость во всех плоскостях при низкой дозе, и именно его мы делаем в клинике, когда вопрос касается кости. Диск, связки и мышцы он показывает плохо; для диска это слабый тест.
• МРТ — эталонное исследование диска и других мягких тканей сустава. Без облучения, по направлению.

Правило то же, что для любого снимка в Tetri’s Smile: сначала просматриваются прошлые снимки, поле подбирается под вопрос, и больший снимок — не лучший диагноз. Функцию, которой не показывает ни одна неподвижная картинка, добавляют записи из части 10.

Обследование, визит за визитом

Протокол кабинета доктора Чана — самое ясное известное нам описание полного нейромышечного обследования, и мы приводим его так, как он его преподаёт. Время — его; у нас оно зависит от случая, и некоторые визиты объединяются. Не меняется порядок.

1. Первый визит, около часа. Знакомство. Вы описываете проблему своими словами. Короткое ощупывание мышц, первый разговор о вариантах, скрининговая запись звуков сустава, направление на нужные снимки, диагностические модели и фотографии зубов как они есть сейчас.
2. Второй визит, около трёх часов. Полная история: медицинская, стоматологическая, что пробовал каждый предыдущий врач и что из этого вышло. Осмотр головы и шеи, включая осанку, прикус, звуки суставов, дёсны, и просмотр всех снимков — от полной серии и панорамного снимка до томограмм суставов, боковой проекции черепа и, если была травма, снимков шеи. Запись зубов в их нынешнем состоянии. Дальнейший разговор о вариантах.
3. Третий визит, около четырёх часов. Функциональные записи: движение челюсти в покое и в функции, до и после ТЕНС; ЭМГ вместе с записью движений; и в конце — регистрация положения покоя челюсти, тот оттиск прикуса, по которому будет сделан ортотик. Стандартный набор доктора Чана — около десяти записей, у каждой своя задача: межокклюзионное пространство, траектория закрывания, глотание, активность мышц в покое и при сжатии, звуки суставов, объём движений.
4. Четвёртый визит, около трёх часов. Ортотик, изготовленный в лаборатории по этой регистрации, устанавливается и дорабатывается по записям и ТЕНС, пока покой, осанка и соотношение черепа и челюсти не станут такими, какими должны быть. В части 13 объясняется, почему это занимает столько времени.
5. Последующие визиты отслеживают прогресс, корректируют аппарат по мере того, как меняются мышцы, и решают — обычно примерно через три месяца, — что дальше.

В более сложном случае между вторым и третьим визитами проводится отдельная частная консультация: модели, снимки, фотографии и находки на столе, чтобы, если планов больше одного, выбор делался с учётом всего, включая вопросы о материалах, технике и стоимости.

Этап ортотика

Ортотик — съёмный аппарат, который обычно носят на нижних зубах и который удерживает челюсть в положении покоя, найденном по записям. Это обратимый этап. Ничего в ваших зубах не меняется; снимите его — и вы там же, где были. Его задача — дать мышцам пожить на их расслабленной длине достаточно долго, чтобы они перестали болеть, и доказать, прежде чем рассматривать что-либо постоянное, что положение правильное.

Его установка — не передача из рук в руки. Доктор Чан называет медленный нейромышечный подход ключом к успеху и описывает визит установки в четыре прохода. Сначала, при мышцах, расслабленных ТЕНС, аппарат подгоняется так, чтобы он встречал траекторию закрывания, которую выбирают мышцы и суставы, а не ту, которую навязывал старый прикус. Затем с его поверхности убираются мелкие помехи, которые отклоняли бы челюсть при жевании. Третий проход — ещё одна проверка ТЕНС подтверждает, что контакты равномерны. Четвёртый — финиш: запись движений и ЭМГ вместе, чтобы сжатие на аппарате было сбалансировано слева и справа в расслабленном положении челюсти. Он настаивает, что запись движений, ЭМГ и ТЕНС используются вместе; один или два без третьего, по его опыту, дают ограниченный и непредсказуемый результат. Визит занимает два-три часа с врачом и обученным ассистентом, и правильно настроенный аппарат к его концу должен ощущаться комфортно, близко к нормальному покою.

Затем аппарат носят, проверяют и дорабатывают по мере изменения мышц — а они меняются: мышца, которая была укорочена десять лет, удлиняется неделями, и положение, записанное в первый день, редко остаётся положением третьего месяца. Если примерно через три месяца симптомы утихли, а записи стабильны, положение заслужило право обсуждаться как постоянное. Если нет — аппарат всё равно сказал нам нечто важное без всякой цены для зубов, и план меняется.

После ортотика: как удержать положение

Положение, которое себя доказало, можно удержать несколькими способами, и выбор зависит от зубов не меньше, чем от суставов.

• Остаться в ортотике. Для некоторых хорошо сделанный аппарат, который носят как договорились и проверяют, — это всё лечение. Нет правила, что второй этап обязателен.
• Пришлифовать мешающие поверхности. Там, где отклонение мало, а зубы в остальном здоровы, аккуратная коррекция нескольких контактов может удержать новую траекторию. Это необратимо, и делается только после того, как аппарат показал, где эти контакты должны быть.
• Восстановить. Там, где боковые зубы стёрты, отсутствуют или уже сильно реставрированы, коронки, вкладки или мосты отстраивают их до проверенного положения. Наша лаборатория в том же здании сначала делает пробные реставрации, чтобы вы носили дизайн до того, как что-либо станет окончательным.
• Переместить зубы. Ортодонтия может привести зубы в положение, установленное аппаратом, сама по себе или в сочетании с реставрациями.
• Заменить. Там, где отсутствует много боковых зубов, частичный протез или зубы на имплантатах, сделанные в проверенном положении, удерживают его так, как удерживали бы собственные зубы.

Редакционная мысль доктора Чана о порядке вещей стоит повторения: источник раньше симптома. Люди просят здоровья и редко понимают, что неровный прикус имеет к нему отношение; хроническую инфекцию дёсен и кости, зубную боль, чувствительность, головную боль, скрежет и расшатывание зубов можно связать с тем, как смыкаются зубы, часто ещё до какой-либо боли в суставе. Лечить симптом — обычное дело и иногда правильное. План, который лечит источник, стоит меньше за всю жизнь и сохраняет больше зуба, кости и десны, а зубы, напоминает он читателям, — живые.

Зубная боль, которая не в зубе

У боли во рту четыре возможных дома: зуб, десна, кость и жевательные мышцы. Мысль доктора Чана, вынесенная из десятилетий приёма людей после третьего лечения каналов с одной и той же стороны: прикус, перегружающий зуб, может дать все признаки болезни зуба — чувствительность к холодному и сладкому, пульсацию, боль, которая приходит и уходит, — без кариеса и при здоровом нерве, а больная жевательная мышца может ощущаться как ряд ноющих зубов.

Поэтому перед лечением каналов, пломбой, пришлифовкой или аппаратом вопрос в том, какой из четырёх источников ведёт боль. Ответ приходит из осмотра, а иногда из записей: зуб, который болит только когда челюсть закрывается по отклонённой траектории, рассказывает нам о траектории. Лечить в такой ситуации только зуб — значит оставить причину на месте и добавить ещё одну необратимую процедуру во рту, которому она не была нужна.

Растущие челюсти: дети и функциональная ортодонтия

Значительная часть взрослых проблем с ВНЧС начинается с формы челюстей, а форма закладывается рано. Доктор Чан приводит данные: тот или иной признак дисфункции ВНЧС уже есть у тридцати–шестидесяти процентов ортодонтических пациентов; около семидесяти процентов детей со сменным прикусом имеют аномалию прикуса; около девяноста процентов лица сформировано к двенадцати годам; а по Бёрлингтонскому исследованию роста у трёх четвертей двенадцатилетних была та или иная аномалия прикуса, и без лечения она склонна усугубляться. Его вывод: ждать, пока прорежутся все постоянные зубы, — значит ждать слишком долго.

Функциональная челюстная ортопедия лечит положение челюстей, соотношение зубов, баланс мышц и осанку головы и шеи вместе и рано ищет узкие дуги, проблемы дыхательных путей и языка, а также нижнюю челюсть, которая сидит слишком далеко назад. Первая фаза, пока ребёнок ещё растёт и у него ещё есть молочные зубы, использует съёмные функциональные аппараты, чтобы расширить дуги, вывести вперёд ретрузированную нижнюю челюсть и справиться с привычкой сосать палец, прокладыванием языка, ротовым дыханием и храпом. Вторая фаза, позже, завершает положение зубов на основе, которую построила первая. Ранняя скелетная коррекция, с этой точки зрения, легче и стабильнее поздней маскировки.

Доктор Чан противопоставляет это тому, что он называет ретракционной ортодонтией: ровные зубы как цель, удаление четырёх здоровых премоляров ради места и предположение, что мышцы и суставы приспособятся. Возможная цена, которую он перечисляет, — высокое нёбо, затруднённое дыхание, узкая дуга, рецессия десны, нестабильные зубы и пожизненные ретейнеры, плохая вертикальная высота, боль в челюсти или шее, а для отступающей назад нижней челюсти обычным ответом становится хирургия. Рутинное удаление премоляров он называет трагедией, которой до сих пор учат, отмечает, что женщины страдают чаще, и просит профессию вместо этого развивать дуги. Один из описанных им случаев — женщина двадцати девяти лет, которой предлагали операцию на челюсти и которая вместо этого выбрала около полутора лет функциональных аппаратов и брекетов.

Каждый ортодонтический случай в его кабинете обследуется нейромышечно, чтобы положение челюсти было известно до перемещения любого зуба: скрининг звуков суставов, модели, ортодонтическая серия снимков, фотографии, затем представление плана, затем записанный прикус и решение о механике, затем аппараты. Заявленная конечная цель — ровный профиль, здоровые суставы и улыбка, именно в таком порядке.

В Tetri’s Smile детей принимают в детские дни с ноября 2026 года. Если вы узнаёте своего ребёнка в этой части — ротовое дыхание, храп, узкая улыбка, нижняя челюсть, которая будто сидит сзади, палец, который никак не уйдёт на покой, — скажите об этом на первом визите. Детский стоматолог и доктор Тетри вместе решат, уместен ли разговор о направлении роста, и когда.

После травмы: хлыстовая травма и челюсть

Немалая доля самых трудных случаев начинается с травмы: удар сзади в автомобиле, падение, удар в лицо, челюсть, насильно открытая или сдвинутая в сторону. Доктор Чан, лечивший многих пострадавших в автоавариях, делает три замечания, которые должен знать каждый травмированный человек.

Во-первых, на раннем этапе сустав может ни болеть, ни щёлкать. Болит шея, болит голова, а челюсть кажется в порядке. Поскольку неполадки шеи и челюсти провоцируют друг друга, это меняется: задержка или плохая ранняя помощь приносят щелчок, боль в челюсти и лице, трудное жевание, ограниченное открывание и ощущение заложенного уха месяцы спустя, и к тому времени жалобы уже отошли от первоначальной травмы так далеко, что никто их не связывает. Его список при хлыстовой травме длинный: боль в голове, шее и плечах, боль в ухе, головокружение с тошнотой или без, звон в ушах, онемение руки или кисти, скованность шеи, давление за глазом, изменения зрения или слуха.

Во-вторых, объективные записи — это то, как разбираются противоречивые истории. Когда страховщику, работодателю или суду нужно решить, реальна ли травма, измеренная траектория челюсти, запись мышц и запись звуков сустава, сделанные рано и повторённые со временем, документируют то, чего не может описание. Отсюда доктор Чан выводит, что ВНЧС — медицинское расстройство суставов, а не стоматологический вопрос, и ссылается на решение федерального апелляционного суда, Masella против Blue Cross and Blue Shield of Connecticut, в котором нехирургическое лечение, включая ортотик, было признано медицинским, несмотря на стоматологическое исключение. Вопросы покрытия — к вашему страховщику и юристу; клинический вывод стоит сам по себе.

В-третьих, и это проще всего: покажите челюсть рано, в первые недели, даже если болит не она сильнее всего. Травма, задокументированная в начале, — это травма, которую можно лечить до того, как она распространится.

Что мы делаем в Tetri’s Smile

Доктор Барух Тетри, DDS, — пародонтолог, стоматолог со специализацией по дёснам, кости, удерживающей зубы, и имплантатам. Он получил DDS в стоматологическом колледже NYU в 2006 году, завершил сертификацию по пародонтологии в 2009-м и является дипломантом Американского совета пародонтологии. Его интерес к функции челюсти начался с собственного опыта боли и стал многолетним обучением у доктора Клейтона Чана. Осматривает он вас сам.

Сначала осмотр, руками и глазами, а история занимает столько времени, сколько нужно. Когда осмотр этого требует, функциональные записи из части 10 делаются в нашей клинике: запись движений челюсти К7, поверхностная ЭМГ, сонография и низкочастотная ТЕНС. КЛКТ делается на Planmeca Viso G7 в клинике, когда вопрос касается кости; МРТ — по направлению. Ортотик, пробные реставрации и окончательная работа изготавливаются в нашей лаборатории в том же здании, так что вопрос о посадке или материале решается через коридор, а не через город.

Лечение становится совместным, когда так нужно. Физиотерапия, медицина боли, оценка сна, мнение ЛОР-врача, поведенческая поддержка или другой специалист могут быть частью плана, и мы говорим об этом в начале, а не в конце. Лечение идёт в порядке, описанном в этом руководстве: диагноз, обратимая помощь и необратимая стоматология только тогда, когда проверенное положение и собственная стоматологическая причина этого требуют. Всё это делается в Suite 701 в Санни-Айлс-Бич; Нью-Йорк — только по частной предварительной записи через фронт-деск в Санни-Айлс.

Когда звонить нам, а когда — 911

• Звоните 911 при затруднённом дыхании или глотании, быстро распространяющемся отёке с температурой, серьёзной травме лица или челюсти, а также при внезапной сильной головной боли или неврологических симптомах, с которыми нужно в отделение неотложной помощи.
• Звоните 786-320-5445 в рабочее время, если челюсть не открывается или не закрывается, появилось онемение лица или губы, щелчок стал блокировкой или боль быстро меняется.
• Запишитесь на приём со всем тем из этого руководства, что медленнее: длительная боль, прикус, который ощущается неправильным, головные боли, которые никто не объяснил, или ребёнок, который дышит ртом.

Словарь

Мыщелок

Округлая головка нижней челюсти, которая сидит в суставе.

Ямка

Углубление в височной кости черепа, принимающее мыщелок.

Диск

Волокнистая подушка между мыщелком и ямкой, которая едет вместе с челюстью при открывании.

Окклюзия

То, как зубы смыкаются при закрывании челюсти и при жевании.

Межокклюзионное пространство покоя

Небольшой промежуток между верхними и нижними зубами, когда челюсть свободно висит.

Центральное соотношение

Гнатологическое референсное положение челюсти с мыщелками, посаженными вверх и назад в ямке.

Нейромышечное положение

Положение челюсти, найденное при расслабленных жевательных мышцах и записанное; референсное положение в нейромышечной стоматологии.

Ортотик

Съёмный аппарат, обычно на нижних зубах, построенный так, чтобы удерживать челюсть в записанном положении покоя.

Запись движений челюсти (CMS)

Компьютерное сканирование нижней челюсти: магнит и рамка с датчиками, записывающие движение челюсти в трёх плоскостях.

ЭМГ

Электромиография: запись электрической активности мышц через накожные электроды.

Сонография

Запись и анализ вибраций, которые челюстной сустав издаёт при движении.

ТЕНС

Чрескожная электронейростимуляция: здесь — низкочастотный импульс для расслабления челюстных мышц.

КЛКТ

Конусно-лучевая компьютерная томография: трёхмерный стоматологический снимок костей.

Функциональная челюстная ортопедия

Ортодонтическое лечение, направляющее рост и положение челюстей, а не только положение зубов, у ещё растущего ребёнка.

Миофасциальная боль

Боль, возникающая в мышце и покрывающей её фасции, часто ощущаемая вдали от источника.

Источники и благодарность

Клиническая логика частей 03–17 переработана, нашими словами, из опубликованного преподавания доктора Клейтона А. Чана, DDS (Лас-Вегас, Невада): стоматолога общей практики, который читает лекции и обучает других стоматологов нейромышечной диагностике, скелетно-мышечной и лицевой боли, сложной реставрационной работе с прикусом и челюстной ортопедии, и который является многолетним учителем и другом доктора Тетри. Доктор Чан дал разрешение использовать материалы его сайта drclaytonchan.com в качестве основы этого руководства. Там, где цифра, случай или мнение принадлежат ему, текст об этом говорит. Фотографии, изображения записей и полные списки литературы остаются на его страницах. Его сайт описывает себя как образовательное мнение, не создающее отношений врач–пациент; то же верно и для этой страницы.

• Clayton A. Chan, DDS. drclaytonchan.com: What is TMJ; How to treat it; The controversy; Pain sufferers; Key to TMJ success; Treatment protocol; What is neuromuscular dentistry; Toothaches and treatment options; The great debate; Functional orthodontics (What is it, Young patients, Protocol, Extractions, Case studies); Computerized instrumentation; Other diagnostic aids; The need for objective records; Confirming evidence; Supportive literature; Medical/legal; Considerations; Occlusion theories; Doctors only. Используется с разрешения автора.
• Terrence O’Shaughnessy, DDS, ортодонт: эссе о пациенте с хронической болью, размещённое на сайте доктора Чана; Loren Pilling, MD, из ранней программы боли клиники Мэйо, цитируемый там же.
• Bernard Jankelson и Robert R. Jankelson: нейромышечная литература и приборы (Myotronics), включая предисловие к учебнику Роберта Янкельсона по нейромышечной диагностике и лечению, размещённое на сайте доктора Чана с разрешения.
• Исследования, названные на страницах доктора Чана: Linda LeResche о гормонах и обращениях с болью в челюсти; Peter Waite о пролапсе митрального клапана; Jens C. Türp о боли за пределами челюсти; Parker E. Mahan; C. J. DeLuca (1988) о поверхностных электродах; W. D. McCall (Quintessence, 1988) об ЭМГ у симптомных пациентов; Burlington Growth Study; Lynn и соавт. (1992) и Dean и соавт. (1992) о физиологии и надёжности ЭМГ; Bracco и соавт. (1997) о сонографии.
• Journal of the American Dental Association, ноябрь 1996: отчёт о признании устройств для диагностики дисфункции ВНЧС Советом по научным вопросам ADA, по ссылке доктора Чана.
• Masella v. Blue Cross & Blue Shield of Connecticut, Апелляционный суд США второго округа, 1991, по ссылке доктора Чана.
• Национальные институты здоровья США и Национальный институт стоматологических и черепно-лицевых исследований (NIDCR): описания дисфункций ВНЧС, их распространённости и рекомендация против необратимых изменений прикуса как рутинного лечения.
• Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD): валидированные клинические и исследовательские критерии.

Смотрите также: Боль в челюсти: причины и симптомы · Бруксизм и стираемость зубов · Оценка прикуса и планирование восстановления · Технологии и зачем они нужны · Журнал: почему лечение ВНЧС требует сдержанности · Сложное лечение